| 払 込 取 扱 票 | 払 込 金 受 領 証 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 0 0 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 口 座 番 号 | 百 | 十 | 万 | 千 | 百 | 十 | 番 | 金 額 | 千 | 百 | 十 | 万 | 千 | 百 | 十 | 番 | 口座番号 | 0 | 0 | 1 | 9 | 0 | − | 9 | ||||||||||||
| 0 | 0 | 1 | 9 | 0 | − | 9 | − | 5 | 5 | 5 | 4 | 7 | 9 | ￥ | 5 | 0 | 0 | 0 | ||||||||||||||||||
| 百 | 十 | 万 | 千 | 百 | 十 | 番 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 各 票の※印欄は払込人において記載し て く だ さ い 。 | 加入者名 | ティータウン会費係 | 料 金 | 特殊取扱 | 5 | 5 | 5 | 4 | 7 | 9 | ||||||||||||||||||||||||||
| 通信欄 | ※ | 切り取らないで郵便局にお出し く だ さ い 。 | 記載事項を訂正した場合はその箇所に訂正印を押し て く だ さ い 。 | 加入者名 | ティータウン会費係 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 新規入会申込み | 生年月日 | 19 年 月 日生 | 性別／男性 ・女性 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 金額 | 千 | 百 | 十 | 万 | 千 | 百 | 十 | 番 | ||||||||||||||||||||||||||||
| ｅ-ｍａｉｌアドレス(お持ちの方のみ) | ￥ | 5 | 0 | 0 | 0 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| （アンケート） | ご払込人 | ご払込人 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ●あなたのインターネット環境は？ | ※ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| なし ・ 自宅 ・ 勤務先 ・ 友人宅など ・ その他（ ） | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ●よくインターネットを利用する時間帯は？ | 時〜 時 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ご 払込人 | おところ （郵便番号 ） | 受付局日附印 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ※ | 様 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 料金 | （消費税込み） | 受 付 局 日 附 印 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| おなまえ (フリガナ） | 様 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| （電話番号 − − ） | 円 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 裏面の注意事項をお読みください。（郵政事業庁） | 特殊取扱 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| これより下部には何も記入しないでください。 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||